(お客様控)
神戸市

 御中

神戸市長 宛

 御中

令和   年   月   日
[金融機関・貯金事務センター保管用] 保護者→神戸市→金融機関・ゆうちょ銀行(貯金事務センター)
[神戸市保管用] 保護者→神戸市→金融機関・ゆうちょ銀行(貯金事務センター)→神戸市
[保護者控]
フリガナ
児 童 名
(生年月日:平成日)

児童館

学童保育コーナー

フリガナ
住  所
神戸市
☎︎ () -
フリガナ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
保護者名
(2枚目・3枚目も押印をお願いします)

 私が納付する利用料について神戸市から通知があったときは、下記指定預金口座から口座振替
(自動払込)により納付(入)したいので、下記の約定(ゆうちょ銀行を除く。)を確認のうえ依頼します。

 私は神戸市に納める歳入金を、口座振替(自動払込)の方法で納付したいので、納入金額についての通知は、下記金融機
関またはゆうちょ銀行へ直接送付してくださるよう依頼します。

 なお、利用料の還付金が生じた場合の還付先は、口座振替で申請した口座に振替をお願いします。

 私が納付する利用料について神戸市から通知があったときは、下記指定預金口座から口座振替
(自動払込)により納付(入)したいので、下記の約定(ゆうちょ銀行を除く。)を確認のうえ依頼します。

◎ ゆうちょ銀行以外の金融機関 指定口座記入欄

  • 銀  行
  • 信用金庫
  • 信用組合
  • 農  協
金融機関で記入(ゆうちょ銀行は除く)
金融機関コード
店番号
口座名義人
通帳届出印

◎ ゆうちょ銀行 指定口座記入欄

フリガナ

口座名義人
住  所

フリガナ
お届出印
口座名義人

※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

金融機関
処 理 欄

(金融機関名・金融機関コードを記入し、確認印を押してから神戸市へご返送ください。)

(ゆうちょ銀行は除く)

支店 

金融機関・ゆうちょ銀行へのお願い。:

本書を受付けられましたら、至急下記まで送付くださいますようお願いします。
(ゆうちょ銀行は届出先まで送付ください)

神戸市行政事務センター

神戸市中央区三宮町 1-9-1 センタープラザ東館8階 〒650-0021

TEL (078) 381 - 5532

ゆうちょ銀行 取扱店日附印