令和元年度神戸市立放課後児童クラブ入会申込書

令和   年   月   日

神戸市長あて

申込者

(保護者)

-
神戸市
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[の携帯] ()-
[の携帯] ()-
※2枚目も押印ください。

「神戸市立放課後児童クラブ入会のご案内」を熟読したうえで、クラブへの入会を下記により申込みします。

なお、郵便物が返送された場合は、住民登録及び外国人登録情報について確認することに同意します。

入会を希望する児童
フリガナ

名 前

生年月日
平成
性別
就学前の状況

入学予定校
又は学校名

(注)

小学校
電話()-

入会を希望する
放課後児童クラブ

児童館学童保育コーナー
同居家族の状況
入会を希望する理由及び家族の就労状況(勤務日数・時間等)を記入
祖父母の状況(注)
  

  

名前

年齢

職業

健康状態

現住所

電話

父方
祖父
祖母
母方
祖父
祖母
延長利用

18時または19時までに保護者がお迎えに行けないときの代理人

--
確認
※運営者

上記の申し込みについては、入会要件に合致しており、
当クラブへの入会に支障はありません。

日より利用開始

※見取り図も忘れずにご記入ください。